Ascessi e fistole

Ascesso e fistola anale sono spesso associati: sono le fasi “acuta e cronica” della stessa malattia.

Possono dipendere da: trauma, corpo estraneo, carcinoma, radiazione, infezione di una ghiandola (idrosadenite suppurativa), tubercolosi, actinomicosi, morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa (RCU), sepsi pelvica, linfogranuloma venereo, emorroidi e ragade. Possono essere complicanza di interventi chirurgici (emorroidectomia e sfinterotomia).

Classificazione degli ascessi 4 tipi di ascessi in base a localizzazione:

• perianale o intra-sfinterico (45%)
• ischio-rettale o trans-sfinterico (25%)
• intersfinterico (5%)
• sopraelevatore o pelvirettale (raro).

Classificazione delle fistole

In base al rapporto del tramite primario con lo sfintere esterno ed il muscolo puborettale si distinguono 4 tipi di fistole

1. Fistola inter-sfinterica – maggioranza
2. Fistola tran-sfinterica – maggioranza
3. Sovra-sfinterica
4. Extra-sfinterica.

Occorre eseguire la colonscopia per escludere altre patologie.

L’ascesso anale è un accumulo di pus in prossimità dell’ano.

Tipi di ascessi anali 

Cause

Gli ascessi anali colpiscono i soggetti giovani-adulti tra i 15 e i 35 anni, con predilezione per il sesso maschile; nel 90% dei Pazienti l’ascesso anale è causato dall’infiammazione delle ghiandole anali.

Queste, dette ghiandole di Hermann e Desfosses, sono situate nel canale anale, tra lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno, e secernono muco per agevolare il passaggio delle feci.

L’ascesso è una raccolta di pus.

L’infiammazione delle ghiandole anali è causata da ostruzione al deflusso del muco all’interno delle ghiandole stesse, per eccessiva quantità di materiale fecale nell’ampolla rettale o per presenza di corpi estranei nel canale rettale e nel canale anale.

La stasi del secreto ghiandolare predispone all’infezione da parte dei batteri normalmente presenti nel canale rettale.

L’infezione diretta delle ghiandole anali da parte di batteri avviene più raramente e può essere causata da batteri patogeni, non comuni saprofiti della flora intestinale. Questo tipo di infezione può essere dovuta a stati di immunodepressione del paziente.

Altre cause di un ascesso anale sono:

• malattie infiammatorie intestinali, come il morbo di Crohn e la retto-colite ulcerosa,
• complicanza di un precedente intervento chirurgico a livello rettale (emorroidi, ragadi, prostatectomia, episiotomia),
• idrosadenite suppurativa (infezione/infiammazione delle ghiandole sudoripare),
• diverticolite,
• proctite,
• tumore del colon-retto,
• ulcere anali,
• traumi a livello ano-rettale (penetrazione di corpi estranei, stipsi con evacuazione di feci dure, scorretto uso di clisteri, pratiche di erotismo anale, …),
• tubercolosi,
• depressione del sistema immunitario,
• malattie sessualmente trasmissibili, come la sifilide.

Il tipo più comune di ascesso anale è quello perianale, situato intorno all’ano, in prossimità del margine dell’orifizio anale. Gli altri tipi, l’ischio-rettale, l’inter-sfinterico e il pelvico-rettale, si trovano più in profondità e sono meno comuni e meno visibili.

Sintomi

L’ascesso anale è un processo infiammatorio, ed è possibile rilevare i segni dell’infiammazione:

• calor: la cute sovrastante l’ascesso è calda al tatto.
• Rubor: arrossamento cutaneo è visibile se l’ascesso è superficiale.
• Tumor: tumefazione e gonfiore visibile a livello perianale esternamente; nelle forme di ascesso anale profondo, la tumefazione è apprezzabile solo con l’esplorazione digito-rettale, e sarà dolente all’interno del canale anale.
• Dolor: sensazione di dolore di tipo infiammatorio; è intenso e pulsante e localizzato intorno all’ano. Esso di presenta diverse volte durante la giornata e viene esacerbato dalla palpazione e durante la defecazione. Impedisce ai Pazienti di sedersi correttamente e fa loro assumere una posizione antalgica; tende ad alleviarsi con utilizzo di farmaci antinfiammatori come i FANS.
• Functio lesa: perdita della funzione di quel determinato organo o struttura che risulta infiammata: infatti la defecazione risulta quasi impossibilitata.

Atri sintomi che possono manifestarsi in caso di ascesso perianale sono:

• irritazione cutanea e prurito anale,
• perdita di pus e/o materiale sieroso dall’ano,
• stitichezza (il dolore induce il Paziente a rimandare l’evacuazione per lunghi periodi, fino a causare la formazione di feci secche, dure e voluminose, con ulteriore peggioramento del quadro,
• febbre, talvolta con brividi, malessere generale.

La posizione seduta accentua il dolore 

Il sintomo dell’ascesso perianale è un dolore intenso e pulsante, molto dolente alla palpazione, con la cute circostante di colore rosso vivo, edematosa e calda al tatto.

La principale e frequente complicanza dell’ascesso perianale è la fistola, una comunicazione tra il canale anale e la cute vicino all’ano.

Diagnosi

Si fa con la clinica: l’osservazione, la palpazione dell’ano e dei tessuti circostanti e l’esplorazione rettale.

Per una precisa localizzazione si eseguono l’ecografia, la TAC o la risonanza magnetica.

Terapia

La terapia degli ascessi anali e perianali è chirurgica (incisione e drenaggio) in sede ambulatoriale in anestesia locale, o in sala operatoria per i casi più complessi.

È utile l’utilizzo di farmaci antidolorifici come i FANS e il paracetamolo.

Fistola anale

La fistola anale è la principale complicanza dell’ascesso anale e si verifica nel 50% dei casi.

Ascessi e fistole anali 

E’ un’anomala comunicazione, come un piccolo tunnel, che si forma tra il canale anale e la cute vicino all’ano. Le fistole anali sono fino a cinque volte più frequenti nel sesso maschile e le fasce d’età che vengono più frequentemente coinvolte sono quelle comprese tra i 30 e i 40 anni.

La fistola perianale e l’ascesso sono due entità cliniche fortemente interconnesse, tanto che si può dire che rappresentano due diversi stadi di una stessa patologia:

l’ascesso consiste nella fase acuta dell’infezione delle ghiandole anali secernenti muco,

mentre la fistola rappresenta un’evoluzione successiva di tale processo. Senza la presenza dell’ascesso, la fistola non si può formare.

L’infezione ghiandolare porta all’accumulo di pus, con formazione di una cavità neoformata che è l’ascesso; l’organismo cercherà di riassorbirlo e di drenarlo in qualche modo, causando la formazione della fistola. Il materiale purulento si fa strada attraverso un tramite fra i tessuti, aprendosi all’interno del lume rettale oppure all’esterno, sulla cute perianale.

Tipi di fistole anali 

Sintomi

Le fistole anali si manifestano con un dolore sordo ma continuo nella regione anale, che aumenta durante la defecazione. Altri sintomi con cui si può manifestare sono:

• prurito e gonfiore peri-anale,
• perdita di pus, materiale sieroso, sangue o feci dalla fistola,
• macerazione della cute attorno alla fistola,
• stipsi,
• tenesmo rettale,
• febbre
• e malessere generale.

Diagnosi

La diagnosi di un ascesso perianale è di tipo clinico, ma in alcuni casi più complessi richiede l’esecuzione di esami strumentali per una definizione più completa della patologia.

L’anamnesi rileverà:

• alterazioni dell’alvo,
• eventuali malattie infiammatorie intestinali,
• emorroidi, ragadi, o altre patologie proctologiche,
• altre patologie sottostanti,
• utilizzo di farmaci,
• immunodepressione.

L’esame obiettivo mira al riconoscimento dei sintomi soggettivi e dei segni oggettivi del Paziente. Va sempre eseguita l’esplorazione digito-rettale, che può mettere in evidenza un ascesso non visibile esternamente, l’orifizio di una fistola che si è aperta internamente, o la presenza di altre patologie che hanno poi portato allo sviluppo dell’ascesso anale.

Gli esami di laboratorio mostreranno, nei casi più gravi, l’innalzamento degli indici infiammatori e infettivi:

• leucocitosi (aumento dei globuli bianchi),
• neutrofilia (percentuale aumenta dei granulociti neutrofili),
• aumento della PCR (proteina C-reattiva),
• piastrinosi (aumento delle piastrine),
• aumento della VES (velocità di eritro-sedimentazione).

Nei casi più gravi l’ascesso anale può portare allo sviluppo di una serie di tramiti fistolosi interni verso i glutei, la fossa ischio-rettale o attraverso il muscolo sfintere; questi casi sono molto delicati poiché diventa necessario un intervento chirurgico maggiore con rischi di incontinenza permanente, se il muscolo sfintere dovesse risultarne danneggiato.

Per tale motivo vanno eseguite l’ecografia trans-anale e la risonanza magnetica che permettono una mappatura accurata dei tramiti fistolosi e la visualizzazione di ascessi secondari interni.

In casi più selezionati può essere richiesta l’esecuzione di una TC o di una retto-sigmoidoscopia e colonscopia.

Fistola trans-finterica alla RM 

Terapia

Il trattamento della fistola è chirurgico e consiste in un completo drenaggio dell’ascesso e chiusura del tramite fistoloso.

Trattamento chirurgico di fistola anale 

La riuscita del trattamento della fistola è strettamente dipendente dal trattamento dell’ascesso: se prima non si risolve l’ascesso perianale, la fistola è destinata a riformarsi.

La sola somministrazione di antibiotici è insufficiente. Il trattamento di tutti i tipi di ascesso si basa invece sull’incisione chirurgica e sul loro drenaggio.

L’ascesso chirurgico è un’urgenza medica, per questo motivo è importante programmare l’intervento il più precocemente possibile, per evitare che l’ascesso si rompa infettando le strutture circostanti.

Gli ascessi perianali superficiali possono essere drenati in regime ambulatoriale, utilizzando un anestetico locale.

Gli ascessi anali di grandi dimensioni e più profondi richiedono il ricovero in ospedale e la programmazione di un intervento chirurgico più complesso, che necessita quasi sempre di un’anestesia spinale o, in rari casi, generale.

Al termine dell’intervento si lascia in genere in sede un drenaggio, in modo che il materiale purulento possa fuoriuscire completamente. Lasciare anche solo una piccola quantità di materiale purulento in sede predispone alla ricomparsa dell’ascesso.

Devono essere effettuate anche medicazioni periodiche sull’incisione chirurgica per evitare che si sovra-infetti. Dapprima le medicazioni vengono effettuate a cadenza giornaliera, poi settimanale, fino alla completa guarigione della ferita.

A seguito dell’intervento chirurgico il disagio è solitamente lieve e può essere controllato con farmaci antidolorifici, mentre non è normalmente necessaria un’antibiotico-terapia, nonostante la natura infettiva del processo.

Fondamentale è la gestione post-operatoria, per evitare recidive precoci. Occorre praticare un’accurata igiene intima a base di detergenti neutri e antibatterici (con lavaggi della zona 3 o 4 volte al giorno e sempre dopo ogni evacuazione), evitare lo sfregamento eccessivo con carta igienica, idratarsi abbondantemente e seguire una dieta regolare ricca di fibre, per evitare la stipsi,

evitare lunghi viaggi in macchina, utilizzo di biciclette o ciclomotori nel primo mese dopo l’intervento.

Nella maggior parte dei casi l’intervento è risolutivo, ma solo il 30% circa degli ascessi guarisce completamente senza ulteriori complicazioni, che consistono essenzialmente in nuove recidive.