COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

CAP. 21

Patologia ano-rettale.

 

Disturbi dell’evacuazione e disturbi del pavimento pelvico.

La sindrome del “retto da sforzo” (RDS) ha un quadro anatomo-radiologico (defecografico) che evidenzia un ostacolo alla espulsione delle feci e alterazioni morfologiche della regione ano-rettale.

I fattori che concorrono a determinarlo sono tre:

  • elasticità delle pareti;
  • contenuto ampollare;
  • durata dell’aumento pressorio.

 

Ricordiamo che la pressione dentro l’ampolla (legge di Laplace) è direttamente proporzionale alla tensione della parete e inversamente proporzionale al raggio (P=T/R).

Quindi maggiore è il raggio (maggiore volume fecale) minore è la pressione ampollare.

Nei pazienti con dischezia (evacuazione difficoltosa) e retto da sforzo (RDS) la pressione si esercita su locus minoris resistentiae e si creano anomalie del pavimento rettale: esse sono:

  1. A) rettocele anteriore nella donna = protrusione del retto verso la parete anteriore o vaginale;
  2. B) rettocele posteriore nell’uomo;
  3. C) prolasso mucoso rettale, poiché non può esservi cedimento trasversale in quanto si trova l’opposizione dell’osso sacro;
  4. d) intussuscezione rettale = come un cilindro dentro l’altro;
  5. e) prolasso rettale completo esterno = fuoriuscita completa delle pareti rettali all’esterno;
  6. megaretto idiopatico = adattamento rettale e affievolimento dello stimolo defecatorio;
  7. sindrome del perineo discendente = abbassamento del perineo per riduzione della capacità contrattile dei muscoli del pavimento pelvico per RDS.

 

  • Rettocele anteriore nella donna = cedimento della parete rettale anteriore con sfiancamento della fascia di Denonvilliers per aumento pressorio dell’ampolla per eccessivi ponzamenti (parti, stipsi). Defecazione incompleta in 2-3 tempi in poche ore perché parte del materiale fecale va nella tasca retto-celica, che successivamente si svuota in modo retrogrado in ampolla. Necessita talora una compressione sul pube o uno svuotamento manuale. ER (esplorazione rettale) può evidenziare la sacca rettocelica, ma la defecografia è l’esame radiologico che la dimostra. Nell’uomo: RA (rettocele anteriore) ha dimensioni più piccole; nell’uomo vi è la barriera prostatica; avviene nei prostatectomizzati e quando la prostata è piccola; si associa a disturbi urologici; perdita di liquido prostatico durante defecazione o ponzamento; ER = ipertonia muscolo puborettale + deformità della loggia prostatica; l’esame defecografico è positivo.
  • Rettocele posteriore: cedimento della parete posteriore dell’ampolla che forma una pouch; è raro, si ha nel sesso maschile; sul davanti c’è la prostata, sul retro cede la parete del retto; ER = positiva.
  • Prolasso mucoso rettale = ponzamenti eccessivi e prolungati > indebolimento dei sistemi di ancoraggio dell’ano-retto e cedimento delle ali del retto > protrusione nel lume del canale anale. Fattori favorenti: supposte di glicerina. Sintomi: evacuazione insoddisfacente o incompleta, senso di peso o dolore all’ano-retto, accentuato in ortostatismo. Per la diagnosi: ER in ponzamento + proctoscopia + defecografia con studio videoproctografico sotto massimo sforzo evacuativo. Terapia: legatura elastica, iniezioni sclerosanti, intervento chirurgico.
  • Intussuscezione rettale = nel retto da sforzo può esservi il trascinamento di tutte le tuniche dell’ampolla con invaginazione di un tratto prossimale di retto in un tratto distale, come di un cilindro dentro l’altro; il retto distale è svasato; l’intussuscezione può essere retto-rettale, retto-ampollare o ampollo-ampollare sino all’orificio anale. Sintomi: peso rettale in ortostatismo, ripienezza rettale post-evacuativa, defecazione intermittente, blocco della defecazione che si osserva alla defecografia. ER = reperto diverso dal prolasso perché il dito penetra nell’invaginato e avverte la riduzione calibro del canale anale.
  • Prolasso completo rettale esterno = tutte le tuniche dell’ampolla fuoriescono dall’ano. Può esservi edrocele (vedi oltre) + incontinenza + lassità dello sfintere esterno. È riducibile manualmente dal paziente. Complicanze necrotico-suppurative, ascessuali, emorragiche, traumatiche, da decubito > allora: chirurgia.
  • Megaretto idiopatico. 60 cc di feci in ampolla > defecazione. In alcuni Pazienti psichiatrici o giovani donne viene inibito stimolo defecatorio > riduzione sensibilità del retto > adattamento rettale sino a 120-150 cc. Pareti rettali si assottigliano, feci vengono prosciugate > fecaloma; a monte infiltrazione fecale > falsa diarrea stercoracea. Trattamento = rieducazione, psicoterapia, biofeedback.
  • Sindrome del perineo discendente = pavimento pelvicoraccoglie e sostiene tutti gli organi pelvici e concorre alla continenza fecale, urinaria ed alla funzione sessuale. È formato da fibre dei muscoli elevatori dell’ano (puborettale, pubococcigeo, ileococcigeo) e ischiococcigeo. È un vero diaframma muscolare tra osso pubico, coccige e tuberosità ischiatiche. RDS > non trattato > riduzione capacità contrattile dei muscoli del pavimento pelvico > abbassamento perineo. Colpisce donne dopo parto e uomini di fatica, culturisti. La sindrome del peritoneo discendente > maggiore ottusità angolo anorettale > incontinenza nel 50 % dei casi. Senso di peso perineale + pudendopatia + algie del pavimento pelvico. All’ispezione sotto ponzamento > abbassamento piano perineale. Alla defecografia durante ponzamento discesa del canale anale. Trattamento = fisio-riabilitazione: muscoli pavimento pelvico sono striati; oppure biofeedback.

 

RDS (Retto da sforzo)= determinato da:

  1. Sindrome del muscolo puborettale: si rilascia durante la defecazione insieme allo sfintere striato esterno. Per ipertono o mancato rilasciamento del puborettale > difficoltà nella espulsione delle feci. Diagnosi = durante ER si palpa il puborettale. Defecografia visualizza impronta muscolare accentuata tra ampolla rettale e canale anale. Trattamento = biofeedback e fisiokinesiterapia.
  2. Ipertonia dello sfintere interno = tono valutato con ER. La manometria anorettale = tono basale = 50-60 mmHg; nell’ipertonia sino a 100 mmHg. Spesso si associa a ragade = causa o conseguenza. Dilatazione sfinterica con dilatatori anali criotermici è la terapia medica conservativa.

Terapia del RDS: fisiokinesiterapia e biofeedback.

 

Patologie del Douglas.

Douglas è la parte più declive del peritoneo, che riveste sfondato rettovescicale (uomo) e rettouterino (donna). Suo fondo è a 6-10 cm in alto rispetto al pavimento pelvico a seconda se retto e vescica sono pieni o vuoti. Se discende nel perineo, per condizioni patologiche > spinge parte anteriore dell’ampolla all’indietro determinando un edrocele, oppure parete posteriore della vagina in avanti > elitrocele.

Edrocele.

Fondo cieco del Douglas spinge indietro la parete anteriore dell’ampolla rettale. Si associa a prolasso del retto + stessa sintomatologia.

Elitrocele = congenita profondità del Douglas, dopo prolasso uterino, dopo interventi su piccolo bacino. Disturbi dischezici associati a peso vaginale o perineale o algie lombosacrali.

Defecografia > aumento spazio tra parete anteriore retto e parete posteriore vagina. Dopo mezzo di contrasto (mdc) per os si opacizzano anse intestinali nel Douglas. Opacizzazione per via retrograda della vescica (defeco-colpo-cistografia o pelvi-perineo-grafia). Terapia chirurgica.

 

 

Emorroidi.

Delle affezioni ano-rettali fanno parte le emorroidi.

Si intende con questo termine un’ectasia dei plessi venosi del canale anale e del tratto più distale del retto. Parola greca: emos rei = flusso di sangue, che è il sintomo più frequente di questa patologia.

Sono una delle più comuni affezioni del mondo occidentale: 50% della popolazione sopra i 50 anni. 50-80% della popolazione bianca; 2% della popolazione negra.

 

Etiopatogenesi = alimentazione povera di scorie.

Vengono distinte in emorroidi interne ed esternesecondo la loro localizzazione al di sopra o al di sotto della linea dentata.

  1. Le interne (sopra linea dentata) sono negli ultimi 1-2 cm del retto e nei 2/3 superiori del canale anale. L’apporto arterioso del plesso emorroidario interno proviene dall’arteria emorroidaria superiore e dalle arterie emorroidarie medie; lo scarico venoso avviene attraverso le vene emorroidarie superiori, tributarie del sistema portale, e le vene emorroidarie medie, tributarie del sistema cavale.Il pH del sangue emorroidario è di tipo arterioso per ricche anastomosi artero-venose.

Disposizione delle emorroidi nel canale anale: laterale sinistra, anteriore e posteriore destra: rispecchia la distribuzione dell’arteria emorroidaria superiore.

  1. Sotto la linea dentata emorroidi esterne, che ricevono sangue dalle arterie pudende interne, rami delle ipogastriche, e scaricano attraverso le vene emorroidarie inferiori, che portano alle iliache interne ed alla cava inferiore.

Questi due sistemi, superiore ed inferiore, sono divisi dal tessuto connettivo del derma anale.

 

Etiologia.

Dilatazione venosa: fattori famigliari, prolungata stazione eretta, stasi venosa.

Vene dei plessi emorroidari sono prive di valvole e quindi aumento di pressione in tale distretto può causare la patologia.

Per il prolasso emorroidario necessita una degenerazione del tessuto connettivo di sostegno: stipsi rettale con feci solide e secche possono causare un maggiore sforzo defecatorio con aumento della pressione addominale; anche tumori pelvici, utero gravido, obesità.

Altre cause di emorroidi: ostacoli al deflusso venoso (ipertensione o trombosi portale, compressione da utero gravido) o apertura di anastomosi artero-venose (nella prima fase di gravidanza o in fase mestruale). Anche l’ipertono dello sfintere anale può causare ostacolo al deflusso venoso: sfinterotomia o divulsione anale > scomparsa congestione emorroidaria.

Ipertono è causa ed effetto delle emorroidi; esso comunque spinge il plesso emorroidario verso il basso e ne favorisce il prolasso per indebolimento del tessuto connettivo di sostegno. Avvenuto il prolasso emorroidario interno > comparsa di emorroidi esterne.

 

Classificazione.

Stadio clinico > 4 gradi:

1° grado: congestione venosa del plesso emorroidario interno, visibile solo all’esame proctoscopico, sanguinante o meno;

2° grado: prolasso emorroidario durante defecazione, che si riduce spontaneamente alla fine del ponzamento;

3° grado: prolasso emorroidario durante defecazione con possibilità di riduzione manuale alla fine del ponzamento;

4° grado: prolasso emorroidario irriducibile.

 

Sintomatologia.

Perdita di sangue rosso vivo durante o dopo defecazione, esacerbato da ponzamento. Dolore in genere non causato da emorroidi -a meno che non siano trombosate, ulcerate o gangrenate- malessere, pesantezza, bruciore; dolore in genere dovuto a ragade.

Prolasso può essere interno od esterno, riducibile o no dopo ponzamento. Può interessare intera circonferenza o parte del canale anale. Con il tempo > proctite traumatica, perdita di muco, macerazione della cute perineale > prurito > lesioni da grattamento > sovra-infezioni batteriche.

 

Diagnosi.

Esame obiettivo dell’orificio anale, sia a riposo che sotto ponzamento.

Ispezionepermette di individuare eventuali pliche cutanee, il turgore o la trombosi del plesso emorroidario esterno, noduli pieni di coaguli (ematoma perineale), emorroidi interne prolassate con turgore di quelle esterne.

Prolasso ricorrente si riconosce per metaplasia squamosa della mucosa con chiazze bianche.

ER > valuta il tono sfinteriale ed esclude presenza di neoplasie basse.

Anoscopia evidenzia cuscinetti mucosi anali in posizione laterale sinistra ed anteriore e posteriore destra: rigonfiamento maggiore se il paziente è affetto da malattia emorroidaria; oppure protrudono nel lume dell’anoscopio.

Colonscopia > per escludere altre patologie a monte.

 

Complicanze.

Trombosi del nodulo emorroidario: abbastanza frequente, dolore intenso, spasmo sfinterico. Può colpire plesso emorroidario interno prolassato o quello esterno, a tutta circonferenza o localizzato. Se interessa il plesso interno > si parla di emorroidi prolassate trombizzate.

Prolasso può essere intrappolato da sfintere anale > congesto ed irriducibile.

Trombosi delle emorroidi esterne > rigonfiamento bluastro > edema cutaneo.

 

Diagnosi differenziale.

Con prolasso mucoso anteriore, con prolasso rettale completo, emangioma del retto, papilla anale ipertrofica, polipi del retto-sigma, diverticoli, carcinoma.

Trattamento.

Se sintomi = modesto sanguinamento > terapia conservativa > crusca + lassativi di massa per evitare eccessivi ponzamenti. Creme e supposte con steroidi possono aiutare per brevi periodi. Farmaci venotropi possono dare buoni risultati ed aiutare nella fase acuta e nel mantenimento.

Se sanguinamenti eccessivi ed emorroidi di 2°-3° grado > iniezioni sclerosanti ambulatoriali, legatura con laccio elastico, crioterapia, coagulazione con infrarossi, corrente mono o bipolare; chirurgia = divulsione digitale dello sfintere anale, sfinterotomia.

Scleroterapia = iniezione di 1-3 ml di fenolo al 5% in olio di arachidi nella sottomucosa, sopra nodulo emorroidario. La scleroterapia causa fibrosi intorno ai vasi sanguigni con riduzione dell’apporto ematico. 20-50% dei pazienti avverte fastidi per qualche giorno, ma raramente dolore (5-20%).

Legatura con laccio elastico = alla base dell’emorroide > riduce flusso sanguigno > necrosi tissutale > fibrosi > 25-50% dei pazienti avverte qualche disturbo, 10% dolore intenso, emorragia secondaria nel 2-5% dei trattati.

Coagulazione con infrarossi > termocoagulazione nel peduncolo vascolare del nodulo emorroidario > distruzione del tessuto per profondità di 3 mm con danno ai vasi e fissazione della mucosa; dolore solo nel 5% dei trattati.

Crioterapia oggi in disuso > rapido congelamento > necrosi tissutale e ulcerazione > fibrosi.

Coagulazione bipolare > coagulo bianco, profondo 3 mm.

Emorroidi 3°-4° grado > trattamento chirurgico > emorroidectomia, cioè escissione dei noduli emorroidari interni ed esterni. Emorroidectomia aperta o chiusa.

Per sanguinamenti non c’è differenza tra terapia sclerosante, legatura e coagulazione con infrarossi. Se c’è prolasso è preferibile la legatura.

Se emorroidi prolassate e trombizzate con dolore > trattamento medico con pomate decongestionanti, analgesici e lassativi e semicupi acqua calda.

Trattamento chirurgico > divulsione anale in anestesia > riduce ipertono sfinteriale > miglioramento.

Emorroidectomia con sfinterotomia laterale entro 48 ore inizio sintomatologia dolorosa > intervento di scelta.

 

Complicanze: edema e trombosi circonferenziale > stenosi anale per escissione di troppa cute > chirurgo esperto.

Varice perineale trombizzata (ematoma perianale) > si risolve in 10 gg > se la sintomatologia in via di risoluzione > pomate decongestionanti + lassativi; se all’inizio della sintomatologia > svuotamento coagulo + escissione della varice in anestesia locale > risoluzione sintomatologia.

 

 

Ragade anale.

È affezione comune che colpisce giovani adulti, ma anche neonati o bimbi. È un’ulcera longitudinale della mucosa anale, che va dal margine muco-cutaneo fino alla linea dentata, in genere sulla linea mediana posteriore. Nelle donne, dopo parto, può essere su linea mediana anteriore (post-episiorrafia). Può essere acuta o cronica.

 

Etiologia.

Trauma su canale anale da massa fecale dura. Anche per defecazioni frequenti e diarrea. Infezione della ghiandola criptica + ascesso o disturbi del deflusso venoso, che favoriscono processi infiammatori oppure risultato di noduli emorroidari trombizzati che possono ulcerarsi.

La porzione inferiore del canale è più debole posteriormente, poiché lo sfintere esterno presenta in quel punto un locus minoris resistentiae alla tensione > lacerazioni mucose.

Fattore scatenante e favorente = spasmo sfintere anale, apprezzabile alla esplorazione rettale (ER) o con manometria.

Studio pressorio del canale anale = ipertono a riposo + alterazioni del riflesso retto-anale inibitore > contrazione massimale subito dopo iniziale rilassamento, mentre nel normale la distensione ampollare induce il rilasciamento dello sfintere interno, proporzionale al volume fecale (riflesso retto-anale inibitore). Lo spasmo sfinteriale cronicizza la lesione.

 

Sintomatologia.

Dolore (90%); sanguinamento (85%); dolore pungente ed urente durante defecazione, cessa dopo pochi minuti. Sangue è rosso vivo su feci o su carta igienica. Se ragade cronica > prurito (50%) e perdita di muco (20%). Anche disturbi della minzione come ritenzione e disuria. Può aversi dispareunia (dolore durante il coito).

 

Diagnosi.

Storia clinica + esame obbiettivo.

Ragade può essere visualizzata retraendo delicatamente la cute perineale.

Nella forma acuta c’è lesione di continuo a bordi netti, delimitata da cute normale. All’esplorazione rettale si apprezza ipertono dello sfintere anale, si esacerba il dolore e non si apprezza la lesione superficiale se non fibrotica e quindi dura al tatto.

Anoscopia in anestesia locale conferma ragade.

Nella forma cronica si evidenzia un nodulo sentinella (“marisca sentinella”) lungo anche 3-4 cm, in corrispondenza dell’angolo inferiore della ragade; poi l’ulcera longitudinale con bordi definiti e sul fondo fibre circolari dello sfintere interno.

La esplorazione rettale (ER) apprezza ulcera dura fibrotica al cui limite superiore (alla linea dentata) è presente papilla anale ipertrofica.

Anoscopia > infiammazione con pus alla pressione; nel 5-10% dei casi è associata fistola anale, sottocutanea, cui orifizio esterno è sulla linea mediana distante 1-2 cm.

Ragade in sede ectopica > considerare malattia sistemica infettiva = AIDS, TBC, sifilide, Crohn, RCU, carcinoma. Effettuare test sierologici, biopsie, esami microbiologici delle feci, colonscopia.

 

Trattamento.

Ragade acuta recente, senza nodulo sentinella, senza papilla anale ipertrofica > trattamento conservativo = lassativi di massa + pomate anestetiche + semicupi caldi + dilatatori anali per ridurre ipertono sfinteriale. Guarigione avviene entro qualche settimana, ma recidive.

Trattamento chirurgico se sintomatologia da 3 o più settimane e ragade è cronica > divulsione anale o sfinterotomia interna. Divulsione = in anestesia generale o locale = introdurre indice di una mano, poi indice dell’altra, poi le due dita medie e dilatare per circa 4 minuti. Sfinterotomia interna = escissione dello sfintere interno fino alla linea dentata con escissione del nodulo sentinella e della papilla ipertrofica: tecnica chiusa o a cielo aperto, in anestesia generale o locale.

Complicanze dell’intervento: sanguinamento, ematoma, ascesso e fistola. La scomparsa del dolore è immediata e la guarigione in 4 settimane. Recidive no.

 

Sepsi ano-rettale.

Ascesso e fistola anale sono spesso associati: sono fasi acuta e cronica della stessa malattia.

 

Etiologia.

Può dipendere da: trauma, corpo estraneo, carcinoma, radiazione, idrosadenite suppurativa, tubercolosi, actinomicosi, Crohn, RCU, sepsi pelvica, linfogranuloma venereo, emorroidi e ragade. Può essere complicanza di interventi chirurgici (emorroidectomia e sfinterotomia).

Oppure teoria criptoghiandolare: ghiandole anali di Chiari-Hermann con 6-10 dotti, poste in profondità delle cripte del Morgagni, hanno disposizione radiale rispetto al canale anale con cui comunicano. Sembrano essere di più nell’emicirconferenza anale posteriore, attraversano lo sfintere interno e finiscono nello spazio inter-sfinterico, avvolte da tessuto linfoide. Spesso il dotto è a fondo cieco > infezione e sepsi. Ascessi originano nello spazio intersfinterico e possono diffondere in diverse direzioni sino alla regione perianale dove avviene il drenaggio spontaneo o chirurgico > orifizio esterno e possibile fistola.

Sesso maschile 3:1 rispetto femminile; sintomi 4°-6° decade.

 

Classificazione.

4 tipi di ascessi in base a localizzazione:

  • Perianale o intra-sfinterico (45%)
  • ischio-rettale o trans-sfinterico (25%)
  • intersfinterico (5%)
  • sopraelevatore o pelvirettale (raro).

 

  1. Il perianale (o intra-sfinterico) è il più comune (40-45%); si ha dolore in posizione seduta e durante la defecazione; tumefazione superficiale al margine anale esterno, tesa e fluttuante, coperta da cute iperemica. Trattamento chirurgico > piccola incisione nella sede della fluttuazione > fuoriuscita pus + antibiotici ampio spettro solo in pazienti diabetici, valvulopatici, immunodepressi.
  2. Ischio-rettale superficiale o profondo (o trans-sfinterico) (20-25% dei casi) può non essere visibile perché si colloca nel solco intergluteo; è ricoperto da cute iperemica. Dolore intenso + febbre. Dopo drenaggio occorre eseguire una colonscopia per escludere neoplasia. Trattamento chirurgico come per ascesso perianale. Antibioticoterapia è necessaria. Talora ascesso nello spazio post-anale > dolore + senso di tensione posteriore + irradiazione coccige, sacro e natiche. Febbre + impatto fecale. All’esplorazione rettale (ER) = zona impastamento posteriore. Aspirazione con ago tra ano e coccige > pus > drenaggio chirurgico stesso punto.
  3. Ascesso inter-sfinterico = 2-5% dei casi > spazio intersfinterico > dolore anale e perianale esacerbato da defecazione. Anoscopia permette la diagnosi > area iperemica, mentre all’esplorazione rettale si apprezza soltanto una massa dolente (come di un’emorroide trombosata. Trattamento = drenaggio chirurgico con asportazione dell’area muco-sfinteriale interessata, senza sutura dei lembi per favorire il drenaggio.
  4. Ascesso sopraelevatore è raro. Spazio pelvi-rettale. Dolore perianale, febbre, leucocitosi. Trattamento chirurgico = drenaggio perianale o drenaggio transrettale. Ascesso anteriore nella donna può essere drenato attraverso il fornice vaginale posteriore. Lasciare in situ un catetere di Foley per 48 ore per drenaggio e irrigazioni.

 

Complicanze.

Ascessi possono evolvere in gangrena gassosa perianale (m. di Fournier) fino a morte del paziente.

Terapia antibiotica, supporto nutrizionale, drenaggio e toilette del cavo, trattamento iperbarico e colostomia.

 

Fistole anali.

Un orifizio interno + uno o più orifizi esterni, un tramite primario + uno o più tramiti secondari.

In genere orifizio interno è a livello della cripta anale (nel 10% dei casi non si individua).

 

Classificazione.

4 tipi di fistole in base al rapporto del tramite primario con lo sfintere esterno ed il muscolo puborettale:

  1. fistola inter-sfinterica: maggioranza dei casi
  2. fistola tran-sfinterica: maggioranza
  3. sovra-sfinterica
  4. extra-sfinterica.

 

  1. Inter-sfinterica quando pus attraversa spazio tra sfintere interno ed esterno e fuoriesce dalla cute;
  2. tran-sfinterica quando attraversa direttamente lo sfintere esterno sotto il muscolo puborettale;
  3. sovra-sfinterica quando pus va sopra il puborettale e penetra nella fossa ischiorettale;
  4. extra-sfinterica quando pus va direttamente dal retto al perineo, lateralmente al puborettale.

 

Diagnosi.

95% delle fistole sono inter o trans sfinteriche.

Diagnosi è facile se si vedono l’orifizio esterno o gli orifizi.

Il tramite fistoloso è definito dalla cauta specillazione.

Si esegue fistolografia per valutare altri possibili tragitti ed i loro rapporti con lo sfintere. Le proiezioni saranno antero-posteriore e latero-laterale.

Oggi si utilizza la Risonanza Magnetica Pelvica.

Occorre eseguire colonscopia per escludere altre patologie.

Sintomatologia è scarsa o assente = fuoriuscita di materiale corpuscolato da orifizio esterno o dall’ano.

 

Terapia:

chirurgica: identificare gli orifizi > sezionare cute e mucosa tra i tramiti > sezionare fibre muscolari e tragitto (fistulotomia) > anche fistulectomia secondo alcuni.

Semicupi caldi + disinfettanti + controlli settimanali.

Per fistole a ferro di cavallo > ampia apertura perianale.


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